ОККД м.Чернівці

Діагностика ішемічного інсульту

1. Нейровізуалізацію головного мозку виконують усім пацієнтам із гострим порушенням мозкового кровообігу (ГПМК) у першочерговому порядку (в межах 24 год від початку симптомів).

2. Пацієнти, які є кандидатами для проведення системного тромболізису, проходять нейровізуалізацію позачергово!

3. Лабораторні та інструментальні обстеження проводять для уточнення клінічного стану пацієнта, призначення лікування, а також для виявлення підтипу інсульту для призначення диференційної вторинної профілактики інсульту (детальну класифікацію підтипів інсульту наведено в адаптованих клінічних настановах).

4. Пацієнтам з інсультом і транзиторною ішемічною атакою (ТІА) рекомендоване 24-годинне холтерівське моніторування електрокардіограми (ЕКГ) після гострого періоду інсульту за наявності аритмії та невстановленого підтипу інсульту.

Доведено, що:

• Важливим фактором для вибору тактики лікування пацієнта з ГПМК є невідкладне проведення діагностики та визначення типу інсульту.
• Діагностична нейровізуалізація (комп’ютерна томографія (КТ) або магнітно-резонансна томографія (МРТ)) – метод, який дозволяє провести диференційну діагностику (у тому числі ранню) та визначити тип ГПМК (ішемічний чи геморагічний інсульт). У більшості випадків початковим нейровізуалізаційним методом є безконтрастна спіральна КТ.
• Попереднє повідомлення лікувального закладу та належне сполучення з відділенням радіології (рентгенодіагностичним відділенням) полегшує доступ до методів діагностичної нейровізуалізації та зберігає час для надання подальшої медичної допомоги.
• Пацієнти з ГПМК, які перебувають у межах вікна терапевтичних можливостей, повинні мати пріоритет перед іншими пацієнтами при проведенні методів нейровізуалізації, оскільки час має вирішальне значення для проведення ефективного лікування.
• Обстеження пацієнтів з ТІА має також бути терміновим (у межах 48 год), оскільки до 10% цих пацієнтів переносять інсульт у межах наступних 2–7 днів.
• Патологія серця, часто наявна у пацієнтів з інсультом, може бути причиною виникнення ГПМК.

ДІЇ ЛІКАРЯ

Невідкладні

1. 3бір анамнезу.

1.1. Збір анамнезу захворювання.

• Лікар, який оглядає пацієнта, зобов’язаний точно визначити час початку захворювання (якщо очевидців розвитку симптомів інсульту немає, часом розвитку інсульту слід вважати той час, коли пацієнта востаннє бачили у звичайному стані — без симптомів інсульту). Необхідно визначити, чи є пацієнт потенційним кандидатом на проведення системного тромболітичного лікування.
• У разі виявлення пацієнта, який є кандидатом для проведення системного тромболітичного лікування, подальші дії медичного персоналу регламентуютьсяУніфікованим клінічним протоколом медичної допомоги (УКПМД) «Системний тромболізис при ішемічному інсульті (екстрена, вторинна (спеціалізована) медична допомога)».
• Скарги та клінічний перебіг симптомів захворювання.

1.2. Збір анамнезу життя.

Виявлення судинних факторів ризику (ФР) виникнення інсульту (ТІА), таких як артеріальна гіпертензія (АГ), порушення ритму серця, захворювання серця, цукровий діабет (ЦД), інфаркт міокарда чи ГПМК, в минулому.

1.3. Сімейний анамнез.

1.4. Медикаментозний анамнез.

Перелік лікарських засобів, які приймає пацієнт (пероральні антикоагулянти; нестероїдні протизапальні засоби (НСПЗЗ), антигіпертензивні засоби тощо).

1.5. Наявність/відсутність алергії на лікарські засоби.

1.6. Перенесені травми, оперативні втручання.

1.7. Шкідливі звички (тютюнопаління, зловживання алкоголем, вживання наркотиків).

2. Фізичне обстеження.

2.1. Вимірювання артеріального тиску (АТ) на обох руках (у разі, якщо наповнен­ня пульсу на променевих артеріях відрізняється).

Якщо АТ на руках істотно відрізняється (на >10–15 мм рт. ст.), це може свідчити про диссекцію аорти, оклюзійно-стенотичні ураження підключичних артерій, брахіоцефального стовбура, хворобу Такаясу.

2.2. Вимірювання частоти серцевих скорочень (ЧСС).

2.3. Вимірювання температури тіла.

2.4. Вимірювання частоти дихання (ЧД).

2.5. Визначення маси тіла.

2.6. Вимірювання зросту, окружності талії (ОТ).

3. Огляд за органами та системами.

Під час огляду необхідно приділити особливу увагу:

3.1. Огляду голови та шиї (ознаки травми).

3.2. Огляду язика (прикуси).

3.3. Огляду ніг (набряки).

3.4. Огляду кольору шкіри (жовтяниця, синці, петехії, ціаноз).

3.5. Аускультації серця та сонних артерій (аритмія, шуми).

3.6. Пальпації пульсу на артеріях стоп.

4. Неврологічне обстеження.

Необхідно проводити в повному обсязі, але не займаючи багато часу. Найважливішою ознакою ГПМК та ішемічного інсульту є вогнищеві неврологічні симптоми, які виникли гостро (впродовж хвилин, годин).

4.1. Особливості проведення неврологічного обстеження.

Визначення тяжкості інсульту проводять за допомогою Шкали тяжкості інсульту (NIHSS).

4.2. Усім пацієнтам із ГПМК проводять скринінг на виявлення порушення ковтання (дисфагія).

5. Інструментальні дослідження.

Обов’язкові термінові:

5.1. Нейровізуалізаційне дослідження головного мозку (КТ/МРТ).

5.2. ЕКГ.

5.3. Пульсоксиметрія (моніторинг).

6. Лабораторні дослідження.

Обов’язкові термінові:

6.1. Визначення рівня глюкози.

7. Диференційну діагностику проводять з урахуванням клінічних симптомів, даних лабораторних та інструментальних методів дослідження.

7.1. Діагноз «інсульт» може бути сумнівний у разі тяжких загальномозкових симптомів (кома) чи наявності ізольованих неврологічних порушень, таких як вестибулярні розлади (запаморочення, нудота, блювання), розлади ходи (атаксія), порушення мовлення (дизартрія), за відсутності інших вогнищевих симптомів.

7.2. При сумнівності діагнозу ішемічного інсульту необхідно виключити такі захворювання:

• геморагічний інсульт (внутрішньочерепний крововилив);
• черепно-мозкова травма;
• метаболічні розлади (гіпо- чи гіперглікемія, електролітні розлади, уремія);
• пухлинні ураження головного мозку;
• ідіопатична невропатія лицьового нерва (параліч Белла);
• коми різної етіології;
• гостра інтоксикація (лікарські препарати, алкоголь наркотичні засоби, інші токсини);
• інфекційно-запальні захворювання головного мозку та/чи його оболонок;
• гостра периферична вестибулопатія;
• вогнищевий неврологічний дефіцит після епілептичного нападу (параліч Тода);
• синкопальний стан;
• транзиторна глобальна амнезія;
• вторинні неврологічні розлади на фоні соматичної патології (пневмонія, серцева недостатність, печінкова та ниркова недостатність).

7.3. При виявленні симптомів порушення мозкового кровообігу, які зберігаються кілька хвилин чи годин, необхідно на підставі клінічних проявів та результатів додаткових досліджень (МРТ, ультразвукова допплерографія (УЗДГ), ЕКГ, ехокардіографія — ехоКГ) виключити або підтвердити діагноз ТІА. У разі виключення діагнозу ТІА необхідно розглянути можливі причини минущих несудинних неврологічних порушень (транзиторної неврологічної атаки), зокрема еквіваленти мігрені.

8. Ургентна консультація нейрохірурга показана у гострий період ішемічного інсульту у таких випадках:

• у разі виявлення при нейровізуалізації ознак внутрішньочерепного крововиливу;
• при гострій тромботичній оклюзії магістральних церебральних артерій у екстра- та інтракраніальних ділянках;
• при інфаркті мозочка, масивному інфаркті в басейні середньої мозкової артерії (СМА) із прогресуючим дислокаційним синдромом.

ДІЇ ЛІКАРЯ ПРИ ДІАГНОСТИЦІ ІШЕМІЧНОГО ІНСУЛЬТУ

Планові

1. Консультації суміжних спеціалістів.

1.1. Консультацію кардіолога проводять для виявлення серцево-судинної патології та призначення додаткових лабораторних та діагностичних втручань.

1.2. Консультація окуліста.

1.3. Консультацію нейрохірурга проводять:

• При виявленні на УЗДГ судин шиї стенозу каротидних артерій >70% для вирішення питання проведення хірургічного лікування.
• При ТІА, при малому інсульті (повне відновлення вогнищевих неврологічних порушень у термін до 3 тиж), за умов стабільного неврологічного статусу після ішемічного інсульту зі збереженням залишкової функції в уражених кінцівках та за наявності нижченаведених критеріїв після проведення неінвазивної інструментальної діагностики (УЗДГ, МР/КТ-ангіографія): стеноз внутрішньої сонної артерії (ВСА) >50%, тромбоз однієї ВСА і стенотичне ураження протилежної ВСА, ознаки стенотичного ураження мозкових артерій в інтракраніальних ділянках, стенотичне ураження хребтових артерій (ХА) чи основної артерії з відповідною симптоматикою недостатності кровообігу у вертебробазилярному басейні (ВББ).
• Пацієнтам із безсимптомним стенозом ВСА >60%, виявленим при скринінговому обстеженні або випадково (УЗДГ, МР-/КТ-ангіографія).

1.4. Консультацію логопеда проводять для виявлення порушень мовлення (афазії, дизартрії) та/чи ковтання (дисфагії), виявлення супутніх порушень (дискалькулії, диспраксії, дискоординації), профілактики виникнення вторинних відхилень мовлення, надання першочергової логопедичної допомоги у разі виникнення мовленнєвих порушень, підбору необхідного комунікативного засобу для подальшого спілкування з пацієнтом у разі виявлення афазії.

1.5. Консультацію фахівця з фізичної реабілітації проводять для призначення: рухового режиму в іммобілізованого пацієнта для профілактики утворення пролежнів, правильного позиціонування уражених кінцівок та профілактики утворення патологічних поз, проведення реабілітаційного обстеження та призначення індивідуальної програми ранньої реабілітації (ІРП).

2. Лабораторні дослідження: розгорнутий загальний аналіз крові з визначенням числа тромбоцитів, міжнародного нормалізованого відношення (МНВ), активованого часткового тромбопластинового часу, електролітний склад сироватки крові, рівень глюкози (в динаміці), ниркові проби (креатинін та сечовина в сироватці крові), ліпідограма.

3. Інструментальні методи: ЕКГ у 12 відведеннях, рентгенографія легень, ультра­звукове дуплексне сканування магістральних судин голови і шиї (обов’язково при ішемічному інсульті в каротидному басейні).

4. Додаткові методи обстеження (за показаннями): ехоКГ (трансторакальна чи трансезофеагальна), ультразвукове дослідження органів черевної порожнини, люмбальну пункцію проводять при підозрі на субарахноїдальний крововилив за відсутності відповідних даних на КТ.

4.1. Проведення ехоКГ рекомендується лише в окремих випадках, а саме:

• За наявності у пацієнтів серцевої патології в анамнезі, виявленої при об’єктивному обстеженні та за даними ЕКГ.
• У пацієнтів із підозрою на кардіальне джерело емболії (при церебральних інфарктах в різних судинних басейнах).
• У пацієнтів із підозрою на патологію аорти.
• У пацієнтів із підозрою на парадоксальну емболію.
• У пацієнтів із невстановленою причиною інсульту.

Бажані додаткові методи обстеження (в окремих пацієнтів)

• Консультації суміжних спеціалістів: судинного хірурга, ендокринолога, гінеколога, уролога, психіатра.
• Лабораторні дослідження: рівень С-реактивного протеїну, загальний аналіз сечі, токсикологічний скринінг (за показаннями).
• Інструментальні методи: МР-/КТ-ангіографія.

ЛІКУВАННЯ ПРИ ІШЕМІЧНОМУ ІНСУЛЬТІ НА ГОСПІТАЛЬНОМУ ЕТАПІ

Лікування пацієнтів включає:

І. Базисну терапію (в тому числі інтенсивну терапію осіб, які перебувають у критичному стані), яка включає:

Підтримку дихальної функції та захист дихальних шляхів.

• Підтримку серцево-судинної функції.
• Корекцію АТ.
• Інфузійну терапію.
• Корекцію рівня глюкози.
• Корекцію температури тіла.

ІІ. Специфічну (диференційну) медикаментозну терапію, яка включає:

• Тромболітичну терапію.
• Антитромбоцитарну терапію.
• Лікування при набряку головного мозку та корекцію внутрішньочерепного тиску (ВЧТ) (медикаментозна терапія, проведення хірургічної декомпресії).

ІІІ. Хірургічне лікування пацієнтів із ішемічним інсультом.IV. Лікування у разі ускладнень:

• Соматичних.
• Неврологічних.

Доведено, що:

• Надання медичної допомоги пацієнтам у гострий період ішемічного інсульту на засадах доказової медицини запобігає розвитку ускладнень, знижує інвалідизацію та смертність.
• При застосуванні кожного лікарського засобу лікар зобов’язаний визначити користь від його застосування та негативні наслідки, які можуть виникнути при необґрунтованому застосуванні лікарського препарату.
• При лікуванні пацієнтів у гострий період ішемічного інсульту не рекомендується застосовувати лікарські засоби, ефективність і безпеку яких не доведено в рандомізованих клінічних дослідженнях, та які не входять до міжнародних клінічних настанов і стандартів.
• Не рекомендується для лікування пацієнтів у гострий період інсульту застосування лікарських засобів, що можуть спричинити негативні наслідки або негативно вплинути на клінічний перебіг гострого періоду ішемічного інсульту, а саме:

• Розчинів глюкози.
• Діуретиків (осмотичних у формі розчинів та фуросеміду).
• Колоїдних розчинів для гемодилюції.
• Вазоактивних препаратів (препарати барвінку, пентоксифілін).
• Препаратів блокаторів кальцієвих каналів короткої дії для корекції системного АТ (ніфедипін) та корекції внутрішньомозкової гемодинаміки в гострий період ішемічного інсульту (німодипін).

• Не підтверджена в гострий період ішемічного інсульту клінічна ефективність застосування спазмолітиків, антиоксидантів, препаратів, які впливають на метаболізм (мілдронат), препаратів бурштинової кислоти, токоферолу, ноотропних засобів, глюкокортикоїдів, нейропротекторів.

I. БАЗИСНА ТЕРАПІЯ ПРИ ІШЕМІЧНОМУ ІНСУЛЬТІ

Базисна терапія – сукупність лікувальних стратегій, спрямованих на стабілізацію стану тяжких пацієнтів та корекцію тих порушень, які можуть ускладнити відновлення неврологічних функцій.

Підтримка функції серцево-судинної системи та корекція АТ

1. Для нормалізації кровообігу в головному мозку важливо підтримувати оптимальний рівень АТ, ЧСС, серцевого викиду та об’єм циркулюючої крові (ОЦК) (уникати гіповолемії).

2. Не рекомендується рутинне зниження АТ в гострий період ішемічного інсульту, якщо реєструється систолічний АТ (САТ) не вище 220 мм рт. ст. та/чи діастолічний АТ (ДАТ) не вище 120 мм рт. ст. У багатьох випадках спостерігається спонтанне зниження АТ впродовж 1-ї доби.

3. У разі артеріальної гіпотензії (АТ <100/70 мм рт. ст.) необхідно встановити причини її виникнення та усунути її за допомогою відповідних втручань. Основними чинниками можуть бути: гіповолемія, диссекція аорти, кровотеча та зменшення серцевого викиду внаслідок серцевої недостатності, ішемії міокарда чи аритмії.

Доведено, що у 75% пацієнтів у гострий період ішемічного інсульту виникає підвищення АТ, яке в більшості випадків не потребує спеціального лікування. Високий АТ у більшості пацієнтів з ішемічним інсультом є компенсаторним механізмом.

Дії лікаря при проведенні базисної терапії ішемічного інсульту

1. Моніторинг ЕКГ.

1.1. Проводити моніторинг ЕКГ впродовж перших 24–48 год.

1.2. У пацієнтів із підтвердженою причиною інсульту (атеросклеротичний, лакунарний) від моніторингу ЕКГ при госпіталізації можна утриматися за відсутності змін на ЕКГ та захворювань серця в анамнезі.

1.3. У разі супутніх захворювань серця, змін на ЕКГ або підвищеного рівня тропонінів слід призначити консультацію кардіо­лога.

2. Корекція АТ.

2.1. Знижувати АТ необхідно повільно, контрольовано.

2.2. У разі проведення процедури внутрішньовенного (в/в) тромболізису, АТ слід підтримувати на рівні <185/110 мм рт. ст. перед проведенням процедури та впродовж 24 год після неї (див. УКПМД «Системний тромболізис при ішемічному інсульті (екстрена, вторинна (спеціалізована) медична допомога)»).

2.3. Дозування антигіпертензивних засобів: лабеталол (болюсно 10–20 мг в/в, за потреби – подальше введення по 10 мг в/в через 10–20 хв або інфузійно зі швидкістю 2–8 мг/хв), урапідил (1,25–2,5 мг в/в болюсно з подальшою інфузією 5–40 мг/год), есмолол (250–500 мг в/в болюсно з подальшою інфузією 50–100 мкг/кг маси тіла за 1 хв), еналаприл (0,625–1,25 мг в/в струминно впродовж 5 хв).

У пацієнтів з ДАТ >140 мм рт. ст. може бути застосований нітрогліцерин (інфузія 20–400 мкг/хв) або нітропрусид (0,5–8,0 мкг/кг/хв).

Слід враховувати, що нітрати підвищують ВЧТ, тому їх рекомендовано застосовувати лише в крайніх випадках і короткочасно.

2.4. У пацієнтів з АГ в анамнезі, які до виникнення симптомів інсульту застосовували антигіпертензивні засоби, слід поновити таке лікування після 1-ї доби від початку захворювання за умови стабільності неврологічного дефіциту.

3. Підтримка функції дихання та захист дихальних шляхів при ішемічному інсульті

1. У разі гіпоксії, коли SpO₂ <92%, пацієнтам слід призначати інгаляцію зволоженого кисню (зі швидкістю 2–6 л/хв).

2. Пацієнти без ознак гіпоксії (SpO₂ не менше 95%) не потребують додаткової оксигенотерапії.

У пацієнтів із гострим ішемічним інсультом необхідно забезпечити достатній рівень оксигенації крові (SpO₂ не менше 95%).

Дії лікаря

1. Забезпечення адекватної функції зовнішнього дихання.

1.1. Пацієнти з гострим ішемічним інсультом мають перебувати під пульсоксиметричним моніторингом.

1.2. Слід враховувати, що показники SpO₂ під час сну можуть істотно погіршуватися.

1.3. У разі гіпоксії, коли SpO₂ <92%, пацієнтам слід призначати інгаляцію зволоженого кисню (зі швидкістю 2–6 л/хв) та/чи бронхолітики (у разі необхідності).

2. Забезпечення прохідності дихальних шляхів.

У пацієнтів із порушенням свідомості (сопор, кома) та/чи бульбарними порушеннями слід забезпечити прохідність верхніх дихальних шляхів. Для профілактики аспірації слід виконати назотрахеальну інтубацію.

4. Корекція рівня глюкози при ішемічному інсульті

• Гіпоглікемія <3 ммоль/л потребує негайної корекції.
• Гіперглікемія >10 ммоль/л потребує моніторингу та корекції.
• Гіпер- чи гіпоглікемія можуть погіршувати результати лікування ішемічного інсульту.

Дії лікаря

1. Гіпоглікемію (рівень глюкози крові <3 ммоль/л) необхідно усунути якомога швидше шляхом в/в введення 40–60 мл 20% розчину глюкози. При підозрі на дефіцит вітаміну В₁ (алкоголізм, тривала мальнутриція, енцефалопатія Верніке) перед введенням розчину глюкози слід ввести в/в 100 мг тіаміну.

2. При рівні глюкози >10 ммоль/л слід розпочати моніторинг глікемії (кожні 4 год). Рівень глюкози необхідно знижувати повільно за допомогою інсуліну короткої дії. Введення значних кількостей/доз інсуліну може призвести до гіпокаліємії, тому перед або разом з інсуліном слід в/в вводити розчини, які містять калій.

3. При усуненні значної гіперглікемії у пацієнта може виникнути гіповолемія, тому слід підтримувати достатній ОЦК шляхом введення 1–2 л розчину натрію хлориду або розчину Рінгера на добу.

5. Інфузійна терапія при ішемічному інсульті

1. У пацієнтів із гострим ішемічним інсультом введення рідини має становити не менше добової потреби для збереження загального водно-­електролітного балансу та кровотоку в головному мозку.

2. Пацієнти похилого віку, у яких відзначається схильність до дегідратації, становлять групу ризику розвитку водно-електролітних розладів.

3. Зменшення ОЦК та підвищення гематокриту веде до погіршення реологічних властивостей крові.

Доведено, що:

• Виходячи з позиції доказової медицини, тактику обмеження введення рідини і проведення дегідратації у пацієнтів з ГПМК слід вважати неприпустимою.
• Від’ємний баланс рідини в перші 3 доби лікування знижує виживаність пацієнтів з інсультом.
• Для корекції водно-електролітного балансу не використовують розчини, які містять глюкозу: гіперглікемія посилює ацидоз в ішемізованих ділянках мозку, розчини глюкози є джерелом вільної рідини, яка може спричиняти набряк мозку.

Дії лікаря

1. Необхідно підтримувати нормоволемію.

2. Введення рідини не менше добової потреби.

3. Якщо при госпіталізації у пацієнта наявні ознаки гіповолемії (низький АТ, підвищений гематокрит, сухість слизової оболонки) і немає протипоказань (некомпенсована серцева недостатність), інфузійна терапія може бути призначена в об’ємі 1000–1500 мл 0,9% розчину хлориду натрію або розчину Рінгера.

4. Для проведення інфузійної терапії у непритомних пацієнтів рекомендоване встановлення центрального венозного катетера, що дозволяє проводити моніторинг центрального венозного тиску, який бажано підтримувати на рівні 8–10 мм вод. ст.

6. Корекція температури тіла при ішемічному інсульті

1. Гіпертермія виникає у 25–60% пацієнтів у перші 48 год від початку ішемічного інсульту.

2. У разі тривалої лихоманки слід виключити бактеріальну інфекцію.

Гіпертермія погіршує результати лікування інсульту, тому у разі підвищення температури тіла до рівня ≥37,5 °С слід вжити заходів для її зниження.

Дії лікаря

1. Для зниження температури тіла застосовують парацетамол (3–4 г/добу перорально або ректально), фізичне охолодження.

2. Ефект фізичного охолодження може підсилитися у разі застосування вазодилататорів.

II. СПЕЦИФІЧНА ТЕРАПІЯ ПРИ ІШЕМІЧНОМУ ІНСУЛЬТІ

Специфічна (диференційована) терапія при ішемічному інсульті включає:

1. Системний тромболізис – лікування, спрямоване на відновлення мозкового кровотоку (реперфузія) в інфарктзалежній артерії шляхом в/в введення рекомбінованого тканинного активатора плазміногену (регламентується УКПМД «Системний тромболізис при ішемічному інсульті (екстрена, вторинна (спеціалізована) медична допомога)»).

2. Антитромбоцитарну терапію.

3. Лікування у разі набряку головного мозку та підвищеного ВЧТ.

3.1. При відсутності об’ємного внутрішньочерепного процесу, який потребує невідкладного оперативного втручання, зниження ВЧТ проводять консервативними методами.

3.2. Хірургічна декомпресія впродовж 48 год від початку симптомів рекомендується пацієнтам віком до 60 років з ознаками «злоякісного інфарктування» в басейні СМА.

Доведено, що:

• Набряк головного мозку, який загрожує життю пацієнта, найчастіше розвивається між 2-ю та 5-ю добою після початку інсульту.
• У ⅓ пацієнтів набряк головного мозку може розвинутися в перші 24 год після виникнення інсульту.
• При підозрі підвищення ВЧТ діагностичні зусилля необхідно спрямувати на встановлення його причини (неврологічне обстеження, КТ, МРТ) та уточнення ступеня.
• Дієвою та ефективною корекція внутрішньочерепної гіпертензії може бути лише за умови наявності моніторингу ВЧТ.
• Найбільш дієвими засобами зниження ВЧТ вважають осмотично активні препарати, зокрема манітол та гіпертонічний розчин натрію хлориду (10%).
• Планове профілактичне призначення манітолу за відсутності внутрішньочерепної гіпертензії несе в собі більший ризик поглиблення ішемічних розладів мозкового кровообігу, ніж потенційну користь.
• На сьогодні фуросемід не входить до протоколів корекції ВЧТ і застосовується перш за все при серцевій недостатності та набряку легень.
• На сьогодні не існує нейропротекторної програми, яка продемонструвала б достовірний вплив на покращення результатів лікування в гострий період інсульту.

Дії лікаря

Антитромбоцитарна терапія при ішемічному інсульті

Усім пацієнтам з ішемічним інсультом відразу, не пізніше 48 год від початку захворювання, має бути призначена ацетилсаліцилова кислота в дозі 160–325 мг (за відсутності дисфагії – перорально, у разі дисфагії – в назогастральний зонд, внутрішньом’язово (в/м) або ректально).

Контроль ВЧТ при ішемічному інсульті

Показання для контролю ВЧТ:

• Пацієнти з ГПМК, в яких тяжкість стану за шкалою ком Глазго <8 балів.
• Пацієнти із внутрішньомозковими гематомами, за даними КТ-дослідження, якщо вирішується питання про доцільність оперативного втручання (контроль динаміки збільшення інсульт-­гематоми).
• Пацієнти з КТ-ознаками внутрішньочерепної гіпертензії, в яких неможливо оцінити неврологічний статус внаслідок проведення глибокої седації та нервово-м’язової блокади.

Корекцію ВЧТ проводять згідно з нижченаведеним алгоритмом.

Алгоритм корекції внутрішньочерепної гіпертензії

Алгоритм використовують у пацієнтів зі встановленим контролем над дихальними шляхами (інтубація чи трахеостомія), які перебувають на штучній вентиляції легень і в яких виключена можливість неврологічного погіршення внаслідок гіпоксії, гіперкапнії, артеріальної гіпотензії та гострого внутрішньочерепного об’ємного процесу, що потребує хірургічного втручання. Кожний наступний крок алгоритму здійснюють у разі неефективності попереднього.

Крок 1

• Піднімання головного кінця ліжка на 20–30°.
• Помірна седація — фентаніл 0,5 мкг/кг/год (0,7 мл/год 0,005% розчину), бензодіазепіни 0,04 мкг/кг/год (0,6 мл/год 0,5% розчину).
• Помірна гіпервентиляція (РаСО₂ 30–35 мм рт. ст.).
• Вентрикулярний чи люмбальний дренаж.
• Манітол до 1 г/кг/добу (струминно по 0,25–0,5 г/кг за інфузію) або 10% розчин натрію хлориду (2–3 болюсу по 50 мл).

Крок 2

• Глибока седація — фентаніл 1 мкг/кг/год (1,4 мл/год 0,005% розчину), бензодіазепіни 0,1 мкг/кг/год (1,5 мл/год 0,5% розчину).
• Манітол до 2 г/кг/добу (струминно по 0,5 г/кг за інфузію) або 10% розчин натрію хлориду (3–4 болюси по 50 мл).
• Гіпервентиляція (РаСО₂ 25–30 мм рт. ст.) під контролем сатурації крові у внутрішній яремній вені.

Крок 3

• Вазопресори (норепінефрин, допамін) для підтримки САТ ≥120 мм рт. ст. і центрального перфузійного тиску ≥70 мм рт. ст.
• Барбітурова кома.
• Декомпресивна краніотомія.

Ефективність протоколу, перш за все, залежить від проведення інвазивного моніторингу ВЧТ.

III. ХІРУРГІЧНІ МЕТОДИ ЛІКУВАННЯ ТА НЕЙРОЕНДОВАСКУЛЯРНІ ВТРУЧАННЯ У ПАЦІЄНТІВ З ІШЕМІЧНИМ ІНСУЛЬТОМ

1. У пацієнтів із визначеними причинами оклюзійно-стенотичного ураження магістральних церебральних артерій проведення реваскуляризаційних нейрохірургічних втручань впродовж перших 2 тиж після початку захворювання має найвищу ефективність у запобіганні повторним ішемічним порушенням мозкового кровообігу.

2. «Злоякісне інфарктування» при оклюзійних ураженнях СМА та при мозочковому інфаркті за рахунок прогресуючого цитотоксичного набряку зазвичай призводить до фатальних наслідків у результаті дислокації та вклинення мозкових структур.

3. Своєчасне виконання декомпресивної краніотомії дозволяє знизити рівень летальності та ступінь інвалідизації у цієї категорії пацієнтів за рахунок запобігання незворотним стовбуровим порушенням внаслідок дислокаційних явищ.

До екстрених нейрохірургічних втручань у гострий період ішемічного інсульту, відповідно до Клінічного протоколу надання нейрохірургічної допомоги пацієнтам із ішемічним інсультом (наказ МОЗ України від 13.06.2008 р. № 317) відносять:

1. Ендоваскулярні операції (селективний інтраартеріальний тромболізис, тромбектомію, ангіопластику і стентування), які можна виконувати в період до 6 год з моменту початку захворювання у спеціалізованих судинних нейрохірургічних центрах при:

1.1. Тромбоемболії мозкових артерій (біфуркація ВСА, стовбура СМА та її гілки, передньої мозкової артерії та її гілки, основ­ної артерії та її гілки).

1.2. Гострій тромботичній оклюзії (інтракраніальний сегмент ВСА, СМА, сегмент V4 ХА, основна артерія).

2. Прямі операції (декомпресійна трепанація — півкульна, задня черепна ямка), які можна виконувати при розвитку дислокаційних порушень внаслідок вираженого ішемічного набряку головного мозку у закладах охорони здоров’я (ЗОЗ), що надають вторинну медичну допомогу.

Показання до реваскуляризаційних хірургічних втручань (тромбектомія, тромбендартеректомія, ендартеректомія), які виконують у спеціалізованих судинних нейрохірургічних центрах у гострий період ішемічного інсульту (перші 2 тиж):

• гостра тромботична оклюзія екстракраніального сегмента ВСА;
• стенотичне ураження екстракраніального сегмента ВСА атеросклеротичного генезу зі звуженням просвіту >70%;
• тромбоформування («флотуючий» тромб) у ділянці стенотичного ураження.

Показання до нейроендоваскулярних втручань, які виконують у спеціалізованих судинних нейрохірургічних центрах у гострий період ішемічного інсульту (перші 2 тиж):

• артеріальна диссекція (ВСА, ХА) з проявами гемодинамічно залежної мозкової гіпоперфузії;
• стенотичне ураження екстракраніальних сегментів ВСА і ХА (звуження >70%) у пацієнтів із підвищеним ризиком при прямому хірургічному втручанні;
• стенотичне ураження інтракраніальних сегментів мозкових артерій (ВСА, СМА, сегмент V4 ХА, основна артерія).

IV. ЛІКУВАННЯ У РАЗІ ВИНИКНЕННЯ УСКЛАДНЕНЬ ПРИ ІШЕМІЧНОМУ ІНСУЛЬТІ

СОМАТИЧНІ УСКЛАДНЕННЯ

1. Аспіраційна пневмонія

1.1. Профілактичне застосування антибіотиків не рекомендується, але можливе використання антибактеріальної терапії у пацієнтів із дуже високим ризиком інфекційних ускладнень (ознаки аспірації, тривала катетеризація сечового міхура, глибокі пролежні).

1.2. Лікування при аспіраційній пневмонії здійснюють відповідно до медико-технологічних документів (МТД), що регламентують надання медичної допомоги при цьому захворюванні.

Доведено, що:

• Рання мобілізація пацієнтів після інсульту запобігає розвитку таких ускладнень, як аспіраційна пневмонія, тромбоз глибоких вен, тромбоемболія легеневої артерії (ТЕЛА), пролежні.
•  Аспіраційна пневмонія — причина смерті 15–20% пацієнтів з інсультом. Більшість випадків аспіраційної пневмонії пов’язані з невиявленими або некоригованими випадками порушення ковтання (дисфагією).

Дії лікаря

У разі розвитку аспіраційної пневмонії необхідно призначити емпіричну антибіотикотерапію, що включає 2–3 засоби (деесклаційна схема).

2. Тромбоз глибоких вен і ТЕЛА при ішемічному інсульті

2.1. Лікування із застосуванням еноксапарину безпечне впродовж 10–40 днів, після чого слід перевести пацієнта на пер­оральні антикоагулянти (варфарин під контролем МНВ).

2.2. Нефракціонований гепарин не поступається гепаринам низької молекулярної маси за ефективністю, але менш безпечний (вищий ризик виникнення кровотеч, тромбоцитопенії).

2.3. Для діагностики тромбозів глибоких вен використовують ультразвукове дослідження вен кінцівок або МР-венографію.

Доведено, що:

• Своєчасно розпочата адекватна гідратація сприяє запобіганню не лише тромбоемболічним, але й численним іншим ускладненням у гострий та підгострий періоди інсульту.
• Рання мобілізація доцільна у всіх пацієнтів із не надто тяжким інсультом і сприяє запобіганню не лише тромбоемболічним, але й численним іншим ускладненням у гострий та підгострий періоди інсульту.
• Підшкірне введення антикоагулянтів рекомендоване у лікуванні лежачих пацієнтів та за наявності додаткових ФР тромбоемболічних ускладнень.
• Ацетилсаліцилова кислота може бути застосована для запобігання тромбозу глибоких вен, але менш ефективна, ніж антикоагулянти.
• Використання пристроїв для переміжного пневматичного стискання рекомендоване для лікування пацієнтів, у яких не можна застосувати антикоагулянти.

Дії лікаря

1. Діагностику ТЕЛА виконують за допомогою мультиспіральної КТ органів грудної клітки з контрастом.

2. Застосування антикоагулянтів не має бути рутинним у всіх пацієнтів з інсультом.

3. У пацієнтів, схильних до високого ризику виникнення тромбоемболічних ускладнень, слід оцінити доцільність та оптимальні способи профілактичного лікування.

4. Проведення медикаментозної профілактики тромбозу глибоких вен у пацієнтів із тяжким інсультом:

• 5000 ОД нефракціонованого гепарину 2–3 рази на добу підшкірно; або
• 40 мг еноксапарину 1 раз на добу підшкірно до відновлення ходи.

5. У пацієнтів із дуже високим ризиком виникнення тромбозу глибоких вен слід проводити активний моніторинг глибоких вен за допомогою ультразвуку кожні 2–4 дні.

3. Порушення ковтання (дисфагія) у хворих на ішемічний інсульт

3.1. Впродовж 1-ї доби після госпіталізації необхідно провести оцінку наявності порушень ковтання, рівня гідратації та нутритивного статусу пацієнта.

3.2. Скринінг на дисфагію (Скринінг на порушення функції ковтання) необхідно виконувати одразу після госпіталізації.

3.3. Пацієнтам із порушенням ковтання впродовж 1-ї доби необхідно встановити назогастральний зонд і ввести тестову дозу ентерального харчування.

3.4. Пацієнтам із порушенням харчування при госпіталізації, а також пацієнтам із тяжким інсультом порушенням свідомості ентеральне харчування мають проводити кваліфіковані спеціалісти, які пройшли відповідну підготовку.

3.5. Об’єм ентерального харчування та дози його компонентів мають бути ретельно розраховані, а під час проведення харчування слід моніторувати толерантність до нього і у разі необхідності — вчасно вносити корекцію.

3.6. Пацієнти зі стійкою втратою маси тіла та рецидивною інфекцією органів грудної клітки мають бути негайно повторно обстежені на наявність дисфагії.

Доведено, що:

• Орофарингеальна дисфагія розвивається у >50% пацієнтів з ішемічним інсульту.
• Прийом їжі через рот можливий лише у пацієнтів, які можуть ковтати маленькі порції води за командою і в яких збережений кашльовий рефлекс.
• Комбінація приліжкових скринінгових тестів із контролем сатурації кисню підвищує чутливість зазначених ковтальних тестів (87–100%).
• Пацієнти з німою/прихованою аспірацією можуть успішно виконувати тест з водою, хоча аспірація у них відбуватиметься, тому необхідно щоденно проводити моніторинг порушень ковтання впродовж усього періоду госпіталізації.

Дії лікаря

1. Пацієнт з інсультом не має їсти, пити та приймати через рот лікарські засоби (нічого через рот – НЧР), доки не буде встановлено, що ковтання є безпечним.

2. Скринінг на порушення функції ковтання проводить лікуючий лікар або інший підготовлений медичний персонал.

Скринінг на порушення функції ковтання

«________» __________________ 20___ р. _________ год _________ хв

ПІБ _________________________________________ Вік ________ років.

І/х №_________________________________________________________

ПОПЕРЕДНЄ ОЦІНЮВАННЯ (тільки хворі, які реагують, оцінювати в положенні сидячи)

Рівень свідомості: ясна, сопор, оглушення, кома

Стиснення губ: нормальне, неповне

Голос: нормальний, слабкий/хриплий, «вологий», відсутній

Довільний кашель: нормальний, слабкий, відсутній

ЕТАПИ ОЦІНЮВАННЯ

Якщо на будь-якому з етапів 1, 2 чи 3 складається враження, що ковтання є небезпечним → оцінювання необхідно припинити та перейти до Етапу 5.

ЕТАП 1 У положенні сидячи дайте хворому тричі по 1 чайній ложці води та пальпуйте рухи щитоподібного хряща

ЕТАП 2 Якщо ковтання на Етапі 1 виявилося безпечним,
попросіть пацієнта випити близько 50 мл води зі склянки

ЕТАП 3 Спостерігати хворого, який їсть йогурт або сирний десерт

ЕТАП 4 Спостерігати хворого, який їсть овочеве чи картопляне пюре

ЕТАП 5 Спостерігати хворого, який їсть м’яку дієту

3. Усім пацієнтам, в тому числі й тим, які успішно пройшли скринінг дисфагії, необхідно щоденно проводити моніторинг порушень ковтання впродовж усього періоду госпіталізації, оскільки порушення ковтання може розвинутися у відтермінований період.

4. За результатами скринінгу лікар або дозволяє приймати їжу через рот, або визначає інші способи харчування пацієнта.

5. У разі заборони прийому їжі через рот весь персонал, який працює з пацієнтом, а також його родичі мають бути повідом­лені про таку заборону. Біля ліжка пацієнта необхідно розмістити позначку НЧР.

6. Пацієнти з дисфагією мають проходити щоденний моніторинг впродовж перших 2 тиж після виникнення інсульту для визначення покращення. Пацієнтам із порушенням ковтання рекомендоване раннє встановлення назогастрального зонда (впродовж перших 48 год з моменту виникнення інсульту).

7. Якщо дисфагія виражена і триватиме >6 тиж, може бути показана гастростома чи єюностома, проте вони не рекомендовані в перші 2 тиж після виникнення інсульту.

8. У подальшому оцінку довготривалих порушень ковтання необхідно проводити кожні 2–3 міс впродовж 1-го року, потім — кожні 6 міс.

9. Скринінг дисфагії проводиться біля ліжка пацієнта і полягає в оцінці рівня свідомості хворого та його здатності взяти участь в обстеженні, оцінці ступеня постурального контролю (пацієнт здатний сидіти у вертикальному положенні – за підтримки чи самостійно). Порушення свідомості й постурального контролю унеможливлюють подальший скринінг, пацієнта необхідно годувати не пер­оральним методом до наступного скринінгу.

10. Якщо пацієнт здатний активно брати участь в обстеженні й може за підтримки сидіти у вертикальному положенні, процедура також має включати:

• спостереження за гігієною ротової порожнини, контроль слиновиділення;
• спостереження за проявами порушень ротоглоткової фази ковтання (задуха, кашель, «вологий» голос тощо);
• оцінка якості голосу пацієнта, функції м’язів ротової порожнини, чутливості ротової порожнини та початкових відділів глотки, а також здатність кашляти;
• за необхідності (для перевірки аспіраційного ризику) – проводять тести з водою для перевірки функції ковтання.

Виконання тесту із трьома чайними ложками води.

Тест із трьома чайними ложками води

Пацієнту пропонують випити по черзі три чайні ложки води і після кожної випитої ложки спостерігають за появою ознак аспірації (кашель, зміна звучання голосу тощо). Якщо ознаки аспірації не появилися — пропонують випити воду зі склянки, далі – спробувати проковтнути їжу різної текстури. Чутливість цього тесту >70% і специфічність 22–66% у виявленні аспірації.

Харчування пацієнтів з інсультом

1. По можливості необхідно проводити ентеральне харчування, яке розпочинається у ранній період (2-га–3-тя доба захворювання) з обов’язковим включенням до раціону вітамінів, мікроелементів, ненасичених жирних кислот.

2. Пацієнтам з інсультом необхідний контроль маси тіла та нутритивного статусу.

Випадки недостатнього харчування відзначають у 50% пацієнтів з ішемічним інсультом.

Дії лікаря

1. Задовольнити добову потребу пацієнта в рідині.

Добова потреба пацієнта у рідині становить 30–35 мл/кг маси тіла (без врахування патологічних втрат, наприклад у разі гіпертермії, блювання, діареї тощо).

2. Задовольнити добову потребу пацієнта в калоріях та поживних речовинах.

Добову потребу в калоріях розраховують за формулою:

1,2 (655,1 + 9,56 масу тіла (кг) + 1,85 зріст (см) — 4,68 вік (років)),

що приблизно становить 30–35 ккал/кг/добу. Споживання білків має становити 1–1,2 г/кг/добу.

3. Моніторинг нутритивного статусу пацієнтів, які перебувають у тяжкому стані, необхідно контролювати за допомогою оцінювання показників крові (рівень альбуміну та преальбуміну, кількості лімфоцитів).

4. Медикаментозне лікування проводять згідно з відповідними МТД. При порушеннях моторики травного каналу можна застосовувати домперидон, метоклопрамід тощо. У разі запору слід призначати препарати лактулози (20–80 мл/добу), проносні засоби та очисні клізми.

Профілактика та лікування при пролежнях

В усіх медичних закладах мають бути впроваджені заходи щодо зниження ризику пролежнів, які включають чіткі рекомендації щодо оцінювання ризику з урахуванням особливостей пацієнтів, які перебувають у цьому закладі.

1. В усіх медичних закладах необхідно запровадити систему оцінювання ризику пролежнів у пацієнтів з інсультом.

2. Для документування тяжкості пролежнів необхідно використовувати класифікацію з підтвердженою валідністю.

Міжнародна класифікація пролежнів за тяжкістю

Міжнародну класифікацію пролежнів запропоновано у спільних настановах щодо профілактики та лікування пролежнів Європейської експертної комісії з пролежнів та Національної експертної комісії з пролежнів (E&NPUAP, 2009). Автори настанов досягли згоди щодо виокремлення чотирьох рівнів пошкодження тканин, які позначаються як стадії (I, II, III або IV). Стадії пролежнів визначають, виходячи з уявлення, що прогресування відбувається в напрямку від стадії I до стадії III або IV, хоча на практиці так буває не завжди.

Стадія I: стійке почервоніння ділянки шкіри

Цілісність шкіри не порушено, але на ній є обмежена ділянка стійкого почервоніння (еритема), яке найчастіше знаходиться над виступаючою кісткою. Ця ділянка може бути болючою, твердішою чи м’якшою, теплішою чи прохолоднішою за оточуючі ділянки шкіри. Поява такої ділянки зазвичай свідчить про високий ризик пролежнів.

Стадія II: часткова втрата товщини шкіри

Часткова втрата товщини шкіри, яка виглядає як плоска відкрита виразка з вологим або сухим рожевим дном рани без некротичних мас та ознак ураження більш глибоких тканин. Також може мати вигляд пухиря, заповненого серозною чи серозно-кров’я­нистою рідиною. Цю категорію не слід використовувати для описання розривів шкіри, опіків, дерматиту, мацерації чи саден.

Стадія III: повна втрата товщини шкіри

Ураження всієї шкіри (дерма та підшкірна жирова тканина). Глибина рани залежить від анатомічних особливостей частини тіла, де вона розміщена (наприклад пролежні на вухах, потилиці або щиколотках можуть бути плоскими, а на сідницях — дуже глибокими). В рані можна побачити підшкірний жир, але не видно і не відчуваються на дотик кістки, сухожилля чи м’язи. Можуть бути кишені й тунелі та/чи некротичні маси, але останні дозволяють бачити глибину ушкодження шкіри.

Стадія IV: глибоке ураження тканин (видно м’язи або кістки)

Ураження тканин таке глибоке, що можна побачити (або відчути на дотик) кістки й сухожилля та/чи м’язи. Можуть бути некротичні маси або струп, часто бувають кишені й тунелі. Глибина рани залежить від анатомічних особливостей ділянок тіла, де вона розміщена, зокрема там, де немає підшкірної (жирової) клітковини, рани можуть бути неглибокими. Поширення на м’язи, сухожилля, фасції різко підвищує ризик виникнення остеомієліту.

3. Слід використовувати комплексний підхід до оцінювання ризику, проводити його після госпіталізації та повторювати так часто, як це необхідно, відповідно до стану пацієнта.

4. Необхідно розробити та запровадити окремий локальний протокол медичної допомоги пацієнтам із високим ризиком розвитку пролежнів.

5. Доведено, що недостатня маса тіла пацієнта є модифікованим ФР пролежнів, тому в кожного пацієнта з підвищеним ризиком виникнення пролежнів слід оцінити нутритивний (харчовий) стан та ризик недостатності харчування і за необхідності – надати нутритивну допомогу: більш детальне обстеження із залученням дієтолога, оцінювання харчових потреб, усунення браку нутрієнтів, моніторинг та повторне оцінювання статусу харчування.

6. Сильний тиск на кісткові виступи впродовж нетривалого часу та несильний тиск впродовж тривалого часу — однаково шкідливі, тому слід приділяти увагу як силі, так і тривалості тиску.

Дії лікаря

1. Оцінювання ризику розвитку пролежнів.

1.1. Навчити всіх медичних працівників розрізняти пролежні та інші види ран (венозні, артеріальні чи нейропатичні виразки, розриви шкіри), а також належним чином використовувати класифікацію пролежнів різної локалізації, оцінювати ризик пролежнів та документувати результати оцінювань.