ОККД м.Чернівці

НЕВРОЛОГІЧНІ УСКЛАДНЕННЯ ПРИ ІШЕМІЧНОМУ ІНСУЛЬТІ

Післяінсультний біль

1. Необхідно проводити заходи для зменшення вираженості чи усунення больового синдрому.

2. Лікування у разі больового синдрому здійснюють відповідно до медико-технологічних документів (МТД), які регламентують надання медичної допомоги при больовому синдромі.

3. З метою запобігання виникненню болю в плечовому суглобі рекомендована стратегія захисту плечового суглоба з мінімізацією його травматизму – обережне поводження з паретичною кінцівкою, у вертикальному положенні застосування підтримувального бандажа для запобігання розтягуванню зв’язок капсули плечового суглоба.

Доведено, що:

1. Тривалий біль після інсульту спричиняє зниження якості життя, погіршує настрій, сон, соціальну активність.

2. Хронічний біль після інсульту виникає у 11–55% пацієнтів.

3. Найчастішими формами хронічного післяінсультного болю є: біль у ділянці плечового суглоба, біль внаслідок високого м’язового тонусу, центральний післяінсультний біль, головний біль напруження.

4. Центральний післяінсультний біль виникає у 2–8% пацієнтів після ГПМК, характеризується невропатичним болем (пекучий, гострий, колючий біль, який посилюється при торканні больової ділянки, дії на неї води, під час рухів), а також порушенням чутливості у частинах тіла відповідно до ураженої внаслідок ГПМК ділянки головного мозку.

Дії лікаря

1. Пацієнтам з інсультом, які мають центральний післяінсультний біль, призначають антидепресанти (на початку амітриптилін). У разі його неефективності – інший антидепресант чи венлафаксин, або антиконвульсанти (наприклад габапентин, ламотриджин, карбамазепін). Вибір медикаментозної терапії при больовому синдромі здійснюють відповідно до МТД.

2. Лікування у разі болю у плечовому суглобі проводять за допомогою гімнастики (пасивної та активної, обережної), мобілізуючих методик (з акцентом на зовнішню ротацію та абдукцію плеча). За відсутності ефекту залучають високоінтенсивну черезшкірну електронейростимуляцію та/чи НСПЗЗ.

Епілептичні напади

1. Застосування антиконвульсантів рекомендоване для лікування та запобігання повторному виникненню післяінсультних епілептичних нападів.

2. Не рекомендоване призначення з профілактичною метою протиепілептичних засобів пацієнтам з інсультом, у яких ще не було епілептичних нападів.

Доведено, що:

1. Найчастіше епілептичні напади виникають впродовж перших 24 год після розвитку інсульту та є зазвичай фокальними, зі вторинною генералізацією чи без неї, у 2–23% пацієнтів.

2. Ризик виникнення епілептичних нападів високий у пацієнтів з ішемічними вогнищами кіркової локалізації, з тяжким інсультом, геморагічним інсультом. Повторні епілептичні напади виникають у 20–80% пацієнтів.

3. Ризик виникнення ранніх післяінсультних епілептичних нападів (ті, що трапляються впродовж перших 2 тиж. після інсульту) коливається від 2 до 33%.

4. Пізні післяінсультні епілептичні напади (після 2-го тижня з моменту інсульту) частіше виникають у пацієнтів із деменцією, що існувала раніше.

Дії лікаря

Вибір антиконвульсантів у пацієнтів з інсультом слід проводити відповідно до загальних принципів лікування епілептичних нападів та відповідно до МТД.

Психомоторне збудження при ішемічному інсульті

Необхідно визначити причину виникнення психомоторного збудження та здійснити необхідні лікувальні заходи.

Дії лікаря

1. З’ясувати можливі причини збудження, включаючи внутрішньочерепні крововиливи, біль, затримку сечі, інфекційні ускладнення тощо.

2. Для короткої седації пацієнта слід використовувати 100–200 мг тіопенталу або 10–20 мг пропофолу.

3. Для проведення тривалих процедур (КТ-/МРТ-дослідження) застосовують: тіопентал (болюс 0,75–1,5 мг/кг з подальшою інфузією 2–3 мкг/год), діазепам 10–20 мг, пропофол (болюс 0,1–0,3 мг/кг з подальшою інфузією 0,6–6 мг/кг/год).

4. Застосування всіх зазначених засобів потребує моніторингу гемодинаміки та функції зовнішнього дихання.

ПРОФІЛАКТИКА ІШЕМІЧНОГО ІНСУЛЬТУ

Профілактика розвитку повторного інсульту

1. Усі пацієнти, які перенесли інсульт, мають отримати інформацію про небезпеку розвитку повторного інсульту, ознаки та симптоми початку захворювання і дії, які слід робити.

2. Пацієнти після ішемічного інсульту або ТІА мають підвищений ризик виникнення повторного інсульту.

3. Медикаментозна профілактика та корекція виявлених ФР, розпочата відразу після судинної події, може знизити частоту розвитку повторного інсульту, інвалідизацію і смертність.

Пацієнти, які перенесли інсульт, мають високий ризик виникнення повторного інсульту. Застосування медикаментозної профілактики та корекція індивідуальних ФР знижують частоту розвитку повторного інсульту.

Медикаментозні методи вторинної профілактики ішемічного інсульту

Дії лікаря

Призначення антитромбоцитарної терапії

1. Усім пацієнтам з ішемічним інсультом відразу після виключення геморагічного інсульту за допомогою нейровізуалізації, але не пізніше 48 год від початку захворювання, має бути призначена ацетилсаліцилова кислота в дозі 160–325 мг (за відсутності дисфагії — перорально, у разі дисфагії — в назогастральний зонд, в/м або ректально).

2. Терапію ацетилсаліциловою кислотою в зазначеній дозі слід продовжувати 2 тиж, після чого дозу можна знизити до профілактичної (зазвичай 75–100 мг/добу). Замість ацетилсаліцилової кислоти для тривалої вторинної профілактики може бути призначений інший антитромбоцитарний засіб (клопідогрель або комбінація ацетилсаліцилової кислоти з дипіридамолом модифікованого вивільнення).

3. Усі пацієнти з ТІА мають отримати ацетилсаліцилову кислоту 160–325 мг/добу так швидко, наскільки це можливо, за відсутності протипоказань.

Призначення антикоагулянтної терапії

1. Пацієнтам із кардіоемболічним ішемічним інсультом, особливо на фоні фібриляції передсердь, призначають тривале лікування антикоагулянтами. Не рекомендується застосовувати комбінацію антикоагулянтів та антиагрегантів впродовж тривалого періоду, якщо немає спеціальних показань (наприклад стентування).

2. Стандартним лікарським засобом є варфарин.

3. Дозу варфарину підбирають індивідуально, під контролем МНВ.

4. МНВ необхідно контролювати регулярно та підтримувати на рівні 2,0–3,0.

Призначення статинів

1. Пацієнти з гострим інсультом, які отримували статини до судинної події, мають продовжувати приймати препарат надалі.

2. Застосування статинів рекомендують перш за все пацієнтам з атеротромботичним ішемічним інсультом для зниження ризику розвитку повторних судинних подій.

3. Пацієнти з ішемічним інсультом або ТІА з підвищеним рівнем холестерину (ХС) мають отримувати лікування статинами.

3.1. Якщо у пацієнта з ішемічним інсультом виявлена ішемічна хвороба серця, то цільовий рівень ХС ліпопротеїдів низької щільності (ЛПНЩ) не має перевищувати 2,7 ммоль/л (100 мг/дл).

3.2. У пацієнтів з ішемічним інсультом, в яких виявлено комбінацію кількох ФР (наприклад ішемічна хвороба серця і ЦД) — цільовий рівень ХС ЛПНЩ має становити <1,8 ммоль/л (<70 мг/дл).

4. Рекомендації з призначення:

4.1. Призначення та вибір лікарського засобу здійснюють згідно з відповідними МТД.

4.2. Статини призначають одноразово, бажано з вечірнім прийомом їжі, або дворазово (зранку та ввечері).

Призначення антигіпертензивної терапії

За наявності показань практично всім пацієнтам з ішемічним інсультом до виписки з лікарні мають бути призначені антигіпертензивні засоби та статини, відповідно до МТД, що регламентують надання медичної допомоги при АГ.

Немедикаментозні методи вторинної профілактики ішемічного інсульту

1. Виявлення та корекція ФР розвитку повторного інсульту.

2. Усі ФР цереброваскулярних захворювань необхідно коригувати агресивно як фармакологічними, так і нефармакологічними заходами для отримання оптимального контролю.

3. Рекомендується використовувати шкалу ABCD та ABCD-2 для виявлення пацієнтів із високим ризиком розвитку інсульту (після ТІА) (див. табл. 5, 6).

Рекомендації щодо корекції інших ФР розвитку повторного інсульту

1. Тютюнопаління.

Тим пацієнтам, хто має звичку тютюнопаління, слід рекомендувати повну відмову.

2. Корекція гіперхолестеринемії.

2.1. Рекомендувати дотримання засад здорового харчування і корекцію способу життя для підтримання рівня загального ХС (ЗХС) <5,0 ммоль/л та ХС ЛПНЩ <3,0 ммоль/л.

2.2. Розглянути питання про доцільність призначення фармакологічної корекції гіперхолестеринемії статинами пацієнтам, які мають високий та дуже високий серцево-судинний ризик та порушення обміну ХС, яке не піддається немедикаментозній корекції.

2.3. Пацієнтам групи високого та дуже високого ризику рекомендувати підтримувати рівень ЗХС <4,5 ммоль/л та ХС ЛПНЩ <2,5 ммоль/л.

3. Контроль маси тіла.

3.1. Пацієнтам із надмірною масою тіла рекомендувати дотримуватися здорового харчування, обмежити енергетичну цінність їжі, підвищити рівень фізичної активності.

3.2. Рекомендувати всім пацієнтам контролювати індекс маси тіла (ІМТ) та ОТ. Підтримувати ІМТ у межах 18,5–24,9 кг/м², ОТ ≤88 см (у жінок), ≤102 см (у чоловіків).

4. Контроль рівня глюкози.

4.1. Пацієнти з ЦД мають високий ризик виникнення повторного інсульту.

4.2. Контроль рівня глюкози необхідно проводити за допомогою дієти та підбору антидіабетичних засобів.

4.3. Цільовий рівень глікозильованого гемоглобіну не має перевищувати 6,5%.

5. Контроль АТ.

5.1. Рекомендований рівень АТ – не вище 140/80 мм рт. ст.

5.2. У пацієнтів із супутнім ЦД – не вище 130/80 мм рт. ст.

5.3. При виборі антигіпертензивних засобів перевагу необхідно надавати препаратам довготривалої дії, для досягнення цільового АТ слід використовувати комбіновану терапію, відповідно до МТД, що регламентують надання медичної допомоги при АГ.

6. Фізична активність.

6.1. Для пацієнтів, які перенесли інсульт і мають обмеження в пересуванні, безпечні фізичні навантаженні визначають в ІРП.

6.2. Для неінвалідизованих пацієнтів та у осіб після ТІА рекомендується ходьба протягом 30–40 хв не рідше 4–5 разів на тиждень.

7. Лікування при синдромі апное під час сну.

Для корекції синдрому апное під час сну пацієнта необхідно направити до спеціалізованого центру.

Хірургічні методи профілактики повторного інсульту (каротидна ендартеректомія, ангіопластика та стентування)

1. Хірургічне лікування при стенотичних ураженнях церебральних артерій можуть виконувати у спеціалізованих нейрохірургічних та судинних відділеннях із необхідним досвідом відповідних оперативних втручань.

2. При лікуванні пацієнта у судинному або в рентгенохірургічному відділенні обов’язкова участь невролога в обґрунтуванні показань до проведення операції.

3. До основних критеріїв, які враховують у визначенні показань і вибору виду оперативного лікування (прямого чи ендоваскулярного), належать: ступінь звуження артерії, клінічний перебіг захворювання, ризик втручання для життя пацієнта і ризик розвитку післяопераційних неврологічних та серцевих ускладнень.

4. Супутня соматична патологія, локалізація стенотичного ураження, стан колатерального мозкового кровотоку у пацієнта, адекватна підготовка і досвід хірурга, який проводить операцію, становлять основні критерії, від яких залежить безпека проведення прямих хірургічних та інтервенційних нейрорадіологічних втручань.

5. Операції на ХА виконують лише при симптомному перебігу захворювання і за умов неефективності консервативної терапії.

6. Доцільність хірургічного втручання при стенотичному ураженні ХА розглядається лише за умов декомпенсованого кровотоку по протилежній ХА (оклюзія, атрезія, гіпоплазія) чи внаслідок анатомічного варіанта переходу протилежної ХА у задньонижню артерію мозочка.

7. У разі поєднання стенотичного ураження ХА із гемодинамічно значимим (>70%) стенозуванням ВСА перш за все необхідно виконувати операцію на сонній артерії та оцінювати динаміку клінічного перебігу захворювання.

8. Оперативні втручання при подовженнях (петлеутвореннях, перегинах) магістральних артерій шиї виконують за умов симптомного перебігу та неефективності медикаментозної терапії, за наявності сегментарного стенозування >70%, гострих кутах при перегинах та допплерографічно доведеній недостатності кровообігу в ділянці кровопостачання артерії.

9. Усі пацієнти, яким проведено оперативне лікування, потребують постійного спостереження у невролога і продовження постійного медикаментозного контролю ФР виникнення ішемічного інсульту (АГ, ЦД, гіперхолестеринемія та ін.), постійної антиагрегантної терапії, за показаннями – постійної антикоагулянтної терапії.

Виписка та рекомендації хворим на ішемічний інсульт

1. Тривалість стаціонарного лікування залежить від тяжкості інсульту і становить від 7 до 28 діб (з них впродовж 7–14 діб – у спеціалізованому інсультному відділенні).

2. Рання виписка пацієнта з інсультного відділення додому можлива у разі інсульту легкого чи середнього ступеня тяжкості, за умови подальшого продовження реабілітації, рекомендованої МДК, в ЗОЗ, які надають вторинну амбулаторну медичну допомогу.

3. Після виписки пацієнти мають перебувати під постійним наглядом невролога ЗОЗ, який надає вторинну амбулаторну медичну допомогу, сімейного лікаря за місцем проживання та продовжувати виконувати настанови МДК.

4. Усім пацієнтам з інсультом, які виписуються зі стаціонару, необхідно надати індивідуальні рекомендації з питань профілактики розвитку повторного інсульту та реабілітації.

Планування виписки і надання ІРП та профілактики повторного інсульту позитивно впливає на результати медичної допомоги та реабілітації на вторинному амбулаторному та первинному рівнях медичної допомоги.

Дії лікаря

1. Оцінити ступінь незалежності пацієнта в повсякденному житті за модифікованою шкалою Ренкіна.

2. Надати пацієнту при виписці індивідуальний план (програму) заходів вторинної профілактики та корекції ФР.

3. Надати пацієнту ІРП заходів для виконання на вторинному амбулаторному рівні медичної допомоги.

4. Надати пацієнту після інсульту роздрукований «Інформаційний лист для пацієнта, який переніс інсульт».

5. Залучити пацієнта та осіб, які його доглядають, до участі у програмах немедикаментозної корекції ФР розвитку інсульту (за їх наявності) – Школи здоров’я, Школа «Життя після інсульту», програми відмови від тютюнопаління, програми психологічної та фізичної реабілітації тощо.

Використана література

Міністерство охорони здоров’я України (2012) Наказ МОЗ України від 03.08.2012 р. № 602 «Про затвердження та впровадження медико-технологічних документів зі стандартизації медичної допомоги при ішемічному інсульті».